【亡きペットちゃんのアニマルコミュニケーションのお申し込み】

1　お名前※
　　姓：
　　名：

2　ふりがな※
　　姓：
　　名：

3　性　別※

4　メールアドレス（出来ればPDFなどの添付ファイルの受け取りが可能なアドレス）※

5　確認の為、もう一度同じメールアドレスをご記入下さい。※

6　郵便番号・住所※

7　ＴＥＬ※

8　今回お申し込みいただくペットちゃんのお名前（ふりがなもお願いします）※

9　今回お申し込みいただくペットちゃんの性別※
　　男の子
　　女の子
　　不明

10　今回お申し込みいただくペットちゃんの享年※

11　今回お申し込みいただくペットちゃんの種類※
　　　犬
　　　猫
　　　その他

12　種別をお教え下さい。（チワワ・スコティッシュ・九官鳥など）※

13　ペットちゃんが亡くなられたのはいつ頃でしょうか？（例：２０△△年△△月△△日）※

14　このペットちゃんは当方のアニマルコミュニケーションは何回目ですか？※
　　　初めて
　　　２回目
　　　３回目
　　　それ以上

15　亡きペットちゃんのアニマルコミュニケーションコースは何回目ですか？※
　　　初めて
　　　２回目
　　　３回目
　　　それ以上

16　アニマルコミュニケーション前に、ご不明な点やご質問などがあればお書き下さい。※

17　ご家族構成をお書き下さい（父、妹など。他の同居ペットちゃんも）※

18　アニマルコミュニケーションしてほしい内容やペットちゃんへの質問・ペットちゃんに伝えたい事等を簡潔に。質問１※

19　質問２※

20　質問３※

21　質問４※

22　質問５※

23　６個目からのご質問（有料）はこちらに（６．７・・・）

24　当方をどのようにしてお知りになりましたか？（検索語句など詳しく）
　　例：アニマルコミュニケーションで検索
　　以前に御記入頂いた方は前回記入とお書き下さい※

25　コメント※


＜お写真について＞
お手紙でお申し込みをいただく場合は、
上記に記入したものと一緒にペットちゃんのお写真を同封していただいても構いません
（お写真の詳細につきましてはアニマルコミュニケーションのページをご覧下さい）
郵送先はコチラ（ＰＣ）コチラ（携帯）をご覧下さい。

＜今後の流れ＞
上記内容が当方に到着を確認後、10日以内に上記のメールアドレス・ご住所に、
詳しい内容などを送らせて頂きます。
※万が一、10日たっても当方から連絡がない場合は、
　　お客様のお問合せ情報が当方に到達しておらず、
　　処理ができていない可能性があります。
　　その際は、お手数ですが再度お問い合わせ下さい。
　　当方の連絡先はコチラ（ＰＣ）コチラ（携帯）をご覧下さい。
　　※必ずお客様のご氏名、ご連絡先を添えてお問い合わせ下さい。